Cabinet dentaire des Docteurs Alban et Simonnet


Chirurgien-Dentiste à Evian (74)

10 avenue des grottes - Bâtiment C - 74500 Evian

Tél. : 04 50 70 72 90

BILAN NOUVEAU PATIENT

Champ requis


Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Mail :
Téléphone :
Profession :

SUIVI MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
A quand remonte votre dernier rdv chez le dentiste ?
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

























Si autres maladies, lesquelles :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels :







Si autres, lesquels :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :







Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Lesquels ?

SUIVI DENTAIRE

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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Praticiens

Docteur Pauline ALBAN

Docteur Pauline ALBAN

Docteur en chirurgie dentaire
Diplômée de la faculté de PARIS V
Inscription à l'Ordre n°744715582

Docteur Benjamin SIMONNET

Docteur Benjamin SIMONNET

Docteur en chirurgie dentaire
Diplômé de la faculté dentaire de PARIS V
Diplôme Universitaire en Implantologie de Lyon
Diplôme Universitaire d'Esthétique de Strasbourg
Inscription à l'Ordre n°744015595

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