Cabinet dentaire des Docteurs Alban et Simonnet


Chirurgien Dentiste à Evian (74)

10 avenue des grottes - Bâtiment C - 74500 Evian

Tél. : 04 50 70 72 90

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Champ requis


Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Adresse électronique
Téléphone
Portable
Profession
Comment avez-vous connu notre cabinet dentaire ?

SUIVI MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Chirurgien Dentiste)
























Autre(s) maladie(s), précisez :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi une radiothérapie ?
Avez-vous subi une chimiothérapie ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment?
Si oui, lesquels ?
Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels ?






Autre(s), précisez :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, quelle est la date de début de votre grossesse ?
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Si oui, lesquels ?

SUIVI DENTAIRE

Motif de consultation :
A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent manuelle ?

OU une brosse à dents électrique ?
Utilisez-vous du fil dentaire?
Utilisez-vous des brossettes interdentaires?
DENTS
Avez-vous des dents sensibles ?



Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?


GENCIVES
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà eu un traitement pour vos gencives ?
MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l’ouverture de la bouche ?
Avez-vous des difficultés à mastiquer ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :


DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de votre sourire ?
Si non, qu’aimeriez-vous changer ?
Autre(s)
ORTHODONTIE
Avez-vous porté un appareil dentaire ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Merci de votre collaboration !


Champ requis

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Praticiens

Docteur Pauline ALBAN

Docteur Pauline ALBAN

Docteur en chirurgie dentaire
Diplômée de la faculté dentaire de PARIS V
Inscription à l'Ordre n°744715582

Docteur Benjamin SIMONNET

Docteur Benjamin SIMONNET

Docteur en chirurgie dentaire
Diplômé de la faculté dentaire de PARIS V
Diplôme Universitaire en Implantologie de Lyon
Diplôme Universitaire d'Esthétique de Strasbourg
Inscription à l'Ordre n°744015595

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