BILAN NOUVEAU PATIENT

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Civilité

Madame

Mademoiselle

Monsieur

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Adresse électronique

Téléphone

Portable

Profession

Comment avez-vous connu notre cabinet dentaire ?

SUIVI MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant

Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Autre(s) maladie(s), précisez

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?

Oui

Non

Avez-vous subi une radiothérapie ?

Oui

Non

Avez-vous subi une chimiothérapie ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Anesthésique dentaire

Antibiotique (pénicilline ou autre)

Anti-inflammatoire

Paracétamol

Latex

Métal

Codéine

Autre(s)

Autre(s), précisez :

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes /jour :

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, quelle est la date de début de votre grossesse ?

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

SUIVI DENTAIRE

Motif de consultation :

Si oui, quelle est la date de début de votre grossesse ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent manuelle ?

SOUPLE

MOYENNE

DURE

OU une brosse à dents électrique ?

Oui

Non

Utilisez-vous du fil dentaire?

Oui

Non

Utilisez-vous des brossettes interdentaires?

Oui

Non

DENTS

Avez-vous des dents sensibles ?

Au chaud

Au froid

Au sucre

Aux acides

À la mastication

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

Carie(s)

Infection (abcès)

Déchaussement

Orthodontie

GENCIVES

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement pour vos gencives ?

Oui

Non

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l’ouverture de la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à mastiquer ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :

Se ronger les ongles

Se mordre la langue, les lèvres ou les joues

Succion du pouce

Jouer d’un instrument de musique à vent

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de votre sourire ?

Oui

Non

Si non, qu’aimeriez-vous changer ?

Dents plus "blanches"

Alignement des dents

Autre(s)

ORTHODONTIE

Avez-vous porté un appareil dentaire ?

Oui

Non

Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Envoyé !

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J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Merci de votre collaboration !

Cabinet dentaire des Docteurs Alban et Simonnet

10 avenue des grottes, Bâtiment C
74500 Evian-les-Bains

+33 4 50 70 72 90

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